Termenii medicali din documente: glosar pentru pacienți

Termenii medicali din scrisoarea medicală, foaia de observație sau buletinul de analize sunt mai ușor de înțeles dacă știi cum sunt organizate documentele și ce înseamnă câteva zeci de cuvinte și abrevieri care apar mereu. Majoritatea provin din latină și greacă și se construiesc după reguli simple: un sufix ca „-ită” indică o inflamație, iar „-ectomie” o îndepărtare chirurgicală.

Glosarul de mai jos este organizat pe părțile unui document medical, ca să-l poți folosi chiar cu hârtia în mână. Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultul de specialitate: un termen definit corect poate avea o semnificație diferită în contextul tău, iar interpretarea lui pentru situația ta o face medicul care te tratează.

Documentele în care apar termenii

Înainte de cuvintele propriu-zise, e util să știi ce document ții în mână, pentru că fiecare are alt rol și altă structură.

Cum obții copia foii de observație explicăm în articolul despre copia dosarului medical, iar ce verifici în documentele de externare, în ghidul despre ziua externării.

Istoricul: anamneza și antecedentele

Anamneza este partea documentului în care medicul notează ce i-ai povestit tu: de ce ai venit, cum a început problema, ce boli ai avut și ce tratamente urmezi. Cuvântul vine din greacă și înseamnă, aproximativ, „amintire”.

• Motivele internării: simptomele principale pentru care ai ajuns la spital, pe scurt.
• Istoricul bolii actuale: cronologia simptomelor, de la debut până la internare.
• AHC (antecedente heredocolaterale): bolile din familie, la părinți, frați, bunici, relevante pentru riscul tău.
• APP (antecedente personale patologice): bolile, operațiile și internările tale anterioare.
• APF (antecedente personale fiziologice): date despre dezvoltare și, la femei, despre sarcini și ciclul menstrual.
• Condiții de viață și muncă: locuința, profesia, expunerea la substanțe nocive.
• Comportamente: fumat, consum de alcool, alte obiceiuri relevante.
• Alergii: substanțele sau medicamentele la care ai avut reacții.

Sfat: Verifică mereu, în documentele primite, rubrica de alergii și lista tratamentelor de acasă. Sunt informații pe care le-ai dat tu și pe care le poți corecta tu, iar o greșeală aici se poate transmite din document în document.

Examenul clinic: formulele care apar des

Examenul clinic descrie ce a observat medicul la examinare, într-un limbaj foarte standardizat. Formulele de mai jos apar în aproape orice foaie de observație.

Starea generală și semnele vitale

• Stare generală bună / mediocră / alterată: impresia de ansamblu a medicului despre cât de bolnav pari.
• Conștient, cooperant, orientat temporo-spațial: știi cine ești, unde te afli și ce zi este.
• Afebril: fără febră; subfebril: temperatură ușor crescută; febril: cu febră.
• TA: tensiunea arterială; AV: alura ventriculară, adică frecvența bătăilor inimii; FR: frecvența respiratorie.
• SpO2: saturația oxigenului în sânge, măsurată cu un senzor pe deget (pulsoximetru).
• Echilibrat hemodinamic: tensiunea și pulsul sunt stabile, fără semne de instabilitate a circulației.

Descrierea organelor

• Tegumente și mucoase normal colorate: pielea și mucoasele au aspect obișnuit; palide pot sugera anemie, icterice înseamnă galbene, cianotice înseamnă cu nuanță vineție.
• Murmur vezicular prezent bilateral: zgomotul normal al respirației se aude în ambii plămâni.
• Zgomote cardiace ritmice: inima bate regulat la ascultare.
• Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros la palpare: abdomen moale, fără durere la apăsare, care se mișcă normal la respirație.
• Edeme: umflături prin acumulare de lichid, frecvent la gambe.

Diagnosticul și termenii care îl însoțesc

Diagnosticul este numele afecțiunii stabilite de medic; în documente apare adesea în mai multe variante, pe măsură ce se clarifică. Diagnosticul de trimitere este cel scris de medicul care te-a trimis, cel de la internare este ipoteza inițială a spitalului, iar diagnosticul la externare este cel final, după investigații.

Simptom sau semn?

Un simptom este ce simți tu (durere, oboseală, amețeală), iar un semn este ce poate observa sau măsura medicul (febra, o umflătură, un suflu la inimă). Diferența explică de ce medicul îți pune întrebări și te examinează în același timp.

În documente vei vedea adesea și un cod de diagnostic, din clasificarea internațională a bolilor, folosit pentru raportare și decontare. Codul nu adaugă informații noi pentru tine, dar te ajută să verifici că diagnosticul a fost trecut corect.

Prefixe și sufixe care te ajută să ghicești sensul

Mulți termeni medicali se înțeleg din bucăți, dacă știi câteva prefixe și sufixe frecvente. Este cea mai rapidă metodă de a descifra un cuvânt nou.

• -ită: inflamație (apendicită, bronșită, gastrită).
• -oză: proces cronic sau degenerativ (artroză, fibroză).
• -algie: durere (nevralgie, lombalgie).
• -ectomie: îndepărtare chirurgicală (colecistectomie, apendicectomie).
• -tomie: incizie, tăietură chirurgicală.
• -stomie: deschidere creată chirurgical spre exterior.
• -plastie: reconstrucție, refacere chirurgicală.
• -scopie: examinare cu un instrument care permite vizualizarea (endoscopie, laparoscopie).
• -patie: boală, afectare (neuropatie, cardiopatie).
• -emie: legat de sânge (glicemie, anemie).
• hiper- / hipo-: crescut / scăzut (hipertensiune, hipoglicemie).
• peri-, intra-, post-, pre-: în jurul, în interiorul, după, înainte (postoperator, preoperator).

Dacă pregătești o operație, termenii chirurgicali îți vor fi mai clari după ce citești și articolul despre întrebările de pus chirurgului.

Analizele de laborator

Buletinul de analize arată, pentru fiecare parametru, valoarea ta și intervalul de referință, adică limitele între care se încadrează de obicei rezultatele la persoanele sănătoase. Intervalul diferă de la laborator la laborator, în funcție de metodă, așa că îl citești pe cel tipărit pe buletinul tău.

Abrevieri și denumiri frecvente:

• Hemoleucograma: analiza celulelor din sânge (globule roșii, globule albe, trombocite, hemoglobină).
• VSH: viteza de sedimentare a hematiilor, un indicator general, nespecific, al inflamației.
• Proteina C reactivă (PCR): altă analiză folosită pentru a evalua inflamația.
• Glicemia: concentrația de glucoză (zahăr) din sânge.
• Creatinina și ureea: analize care reflectă, printre altele, funcția rinichilor.
• TGO și TGP: enzime care reflectă, printre altele, starea ficatului.
• INR: parametru al coagulării, urmărit des la pacienții care iau anumite anticoagulante.
• Sumarul de urină și urocultura: analiza generală a urinei și căutarea microbilor în urină.

Atenție: O valoare marcată ca fiind în afara intervalului nu înseamnă automat boală, iar o valoare normală nu exclude automat o problemă. Interpretarea se face împreună cu simptomele și cu celelalte investigații, de către medic.

Imagistica și examenul histopatologic

Rezultatele investigațiilor imagistice au un limbaj descriptiv, nu diagnostic. Medicul radiolog descrie ce vede, iar medicul curant pune descrierea în context.

• Ecografie: investigație cu ultrasunete, fără radiații.
• Radiografie: imagine obținută cu raze X.
• CT (tomografie computerizată): imagini în secțiune, obținute cu raze X.
• RMN (rezonanță magnetică nucleară): imagini obținute cu câmp magnetic, fără raze X.
• Cu substanță de contrast / nativ: cu sau fără o substanță administrată pentru a evidenția anumite structuri.
• Formațiune, leziune, nodul: termeni descriptivi pentru o zonă diferită de țesutul din jur; nu indică singuri natura ei.
• Chist: o cavitate cu conținut, de obicei lichid.
• Fără modificări semnificative: nu s-a observat nimic important pentru întrebarea pusă.

Biopsia este prelevarea unui fragment de țesut, iar examenul histopatologic este analiza lui la microscop. Termenul benign descrie o leziune care nu invadează țesuturile din jur și nu se răspândește, iar malign una care poate face acest lucru. Dacă un rezultat de acest fel te sperie, ghidul despre diagnosticul dificil te ajută să ceri explicațiile de care ai nevoie.

Tratamentul și recomandările la externare

Partea de tratament folosește abrevieri care îți arată cum se administrează un medicament. Dozele și durata sunt stabilite de medic pentru tine; glosarul te ajută doar să citești schema.

Formulele de la externare

• Evoluție favorabilă: starea s-a îmbunătățit în timpul internării.
• Se externează ameliorat / vindecat / staționar: starea la plecare, comparativ cu internarea.
• Regim igieno-dietetic: recomandări privind alimentația și stilul de viață.
• Dispensarizare: urmărire periodică la medicul de familie sau la specialist.
• Control la: data sau intervalul la care trebuie să revii.

Ce întrebi despre medicamentele noi este explicat în articolul despre tratamentul de după externare.

Ce iei cu tine din acest glosar

Documentele medicale par greu de citit, dar folosesc un vocabular limitat și repetitiv. Odată ce știi structura lor, sensul sufixelor frecvente și abrevierile pentru analize și tratament, poți urmări singur ce s-a întâmplat în timpul internării și poți pune întrebări mai precise. Glosarul nu înlocuiește explicația medicului, dar te ajută să o înțelegi.

De reținut:

• anamneza și antecedentele sunt informațiile date de tine; verifică-le;
• sufixele „-ită”, „-ectomie”, „-scopie” îți dau rapid sensul multor cuvinte;
• intervalul de referință din buletin este cel al laboratorului tău;
• termenii din imagistică descriu, nu pun diagnostice;
• schema de tratament se respectă exact cum a fost scrisă.

Pentru felul în care ceri explicații chiar în timpul internării, citește ghidul despre comunicarea cu medicul în spital, iar dacă vrei să aduci la consultație propriile observații, articolul despre jurnalul de simptome.